開示申請者

原則として利用者さま本人ですが、次の場合には、利用者さま以外の方が代理で申請できます。

• 利用者さま本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人
• 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者本人から代理権を与えられた親族およびこれに準ずる方
• 遺族による開示請求の場合

「遺族」とは民法第 725 条に規定されている方です。戸籍謄本等、証明できる書類をご持参ください。
※弁護士、保険会社等は申請対象者とはなり得ません

開示に関する手続きの受付方法

• 1階受付窓口にて受け付けております。
• 電話、メールによる受付はおこなっておりません。
• 開示申請書をご記入いただきます。
• 申請者が開示申請者にあてはまることを証明できる書類２種（運転免許証等 写真付本人確認書類、戸籍謄本※）をご持参ください。
• 開示にあたり、可否を決定するまで概ね2週間お時間がかかります。ご了承ください。

※続柄が分かる戸籍謄本をご提示ください

開示に要する費用について

申請内容によって次の通り、費用がかかります。

開示手数料

申請書

申請書を下記からダウンロードしてください。

• 個人情報に関する開示申請書